Otologia

Atualmente, os implantes auditivos estão em franca evolução, ampliando constantemente suas indicações e com resultados cada vez melhores. Os primeiros implantes auditivos foram os implantes cocleares monocanais e os modelos iniciais dos implantes de vibração óssea ancorados ao osso. Esses implantes já traziam um benefício relativo aos pacientes. Hoje, os implantes cocleares possuem opções de eletrodos para cada tipo de paciente e os implantes de vibração são mais potentes e mais discretos, com excelentes resultados. As próteses auditivas implantáveis também já começam a ser uma boa opção para os pacientes descontentes com a estética dos aparelhos convencionais.

Existem diversas causas de surdez, como cera de ouvido, exposição crônica a ruído, defeitos congênitos de formação da orelha, uma doença genética chamada otosclerose, doenças autoimunes (da “família do reumatismo”), perda auditiva pela idade (presbiacusia), perda súbita da audição, acidentes, entre outros. Entre os tratamentos inespecíficos, as próteses auditivas possuem papel importante.

1 – Cerume

O cerume é uma secreção produzida pelas glândulas do conduto auditivo externo e que possui uma importante função de proteção e contra a proliferação de microorganismos patogênicos.

Sua produção tem um fator genético importante. A secreção pode ser mais escura e volumosa em pessoas com pele mais oleosa, e mais seca e clara em pessoas com pele menos oleosa, mas isso não é regra.

A presença de cerume no conduto auditivo externo é importante, pois evita a incidência de infecções. Por isso, o paciente não deve tentar diáriamente retirar toda a secreção dos ouvidos com uso de astes com algodão. A orelha externa possui um mecanismo de limpeza bastante e caz. A grosso modo, as células epiteliais (da pele) do conduto auditivo externo nascem na região mais medial (no fundo) do conduto e, durante sua vida, vêm migrando para a região mais lateral (pra fora) do conduto, enquanto outras células vão nascendo. Quando as células chegam na região mais lateral, elas descamam. Sendo assim, a cera produzida do interior do conduto será trazida pra fora.

O acúmulo de cerume pode ocorrer por manipulação excessiva ou por outor fatores muitas vezes difíceis de investigar, como fatores genéticos e hormonais. Quando muito cerume, pode haver obstrução total do conduto auditivo (rolha de cerume) ocasionando surdez de condução. Pode haver também infecção, principalmente em caso de cera úmida. Nesses casos, a remoção do cerume deve ser realizada. Pode ser realizada remoção com curetas, com aspiração ou com uso de seringas com soro, todas essas no consultório.

2 – Exposição a ruído:

A perda auditiva causada por ruído está se tornando bastante comum nas grandes cidades. O ruído elevado do trânsito, das indústrias, da construção civil, das músicas nos fones de ouvido, entre muitos outros, têm feito com que a população de grandes centros que exposta ao risco de surdez precoce.

A perda auditiva por exposição a ruído depende do tempo de exposição ao som e da intensidade do som. Há também a predisposição individual a lesão coclear por ruído elevado.

As lesões são localizadas principalmente na região inicial da cóclea, onde são percebidos os sons de frequência mais alta, principalmente na frequência 4000 Hz. Pode ocorrer também o trauma acústico agudo, com aparecimento de surdez súbita junto a sensação de zumbido e de plenitude aural (ouvido entupido).

3 – Otosclerose:

É uma doença que predomina em mulheres. Essa predominância é provavelmente relacionada à síntese de hormônios femininos que estimulam a otosclerose. Isso também explica o fato de que a surdez da otosclerose pode piorar durante a gravidez. Ela ocorre na maioria dos casos entre os 20 e 50 anos com um pico de incidência entre 30 e 40. Pode ocorrer em pessoas de uma mesma família ou pode aparecer isoladamente.

Manifesta-se como perda auditiva progressiva da audição que podem estar associados com zumbido de intensidade variável. O diagnóstico é baseado no exame físico normalmente sem alterações (otoscopia normal) e na presença de algumas alterações especí cas em exames audiométricos e eventualmente em exames de imagem. Na maioria dos casos a perda auditiva é apenas do tipo condutiva, mas pode estar associada a perda neurossensorial ou, mais raramente, apenas perda neurossensorial (otosclerose coclear). Fisiopatologicamente, a otosclerose é caracterizada por uma obstrução progressiva da platina do estribo na janela oval por um ou mais focos de formação anormal do osso (desequilíbrio do sistema de reabsorção e neoformação óssea).

Tratamento para otosclerose é essencialmente cirúrgico. Os exames audiométricos são usados para pedir a indicação de cirurgia que envolve a substituição do ossículo chamado estribo por uma pequena prótese. A cirurgia geralmente dá resultados muito satisfatórios, com melhora importante da audição na maioria dos casos. Mas essa não é uma cirurgia com 100% de chance de sucesso. Em alguns casos, pode não haver mudança da audição e, mais raramente, por haver piora da audição. Contudo, a chance de sucesso é alta. Para os pacientes que possuem contraindicação para cirurgias por algum motivo ou que optam por não fazer a cirurgia, existe a possibilidade de utilizarem próteses auditivas convencionais.

O tratamento clínico da otosclerose, com uso de remédios, é controverso. Baseia-se a utilização de úor, mas com resultados variados, nem sempre positivos. Está mais indicado em casos de otosclerose coclear.

4 – Perda Auditiva Imunomediada:

Trata-se de um quadro de perda auditiva do tipo neurossensorial associada a doenças do tipo auto-imune, as doenças “do tipo do reumatismo”, em que o organismo agride a si mesmo, produzindo auto-anticorpos contra as estruturas da cóclea. Pode ser doença isolada contra as estruturas do ouvido ou pode estar associada a outras doenças autoimunes sistêmicas, como o lúpus eritematoso sistêmico, a síndrome de Cogan, a poliarterite nodosa, a tireoidite de Hashimoto e a granulomatose de Wegener.

Normalmente apresenta-se como crises de perda auditiva junto ou não a outros sintomas, com piora progressiva dos limiares auditivos. O diagnóstico é feito pela suspeita clínica e principalmente pelos exames laboratoriais, mas pode ser difícil, pois muitas doenças autoimunes do ouvido não podem ainda ser diagnosticadas por exames de sangue.

O tratamento é feito com imunossupressores e corticoides.

O tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível, logo após ser rmado o diagnóstico funcional. O sucesso do tratamento está diretamente ligado à precocidade em que o tratamento é iniciado, sendo assim considerada uma urgência médica. O prognóstico é incerto, podendo ocorrer desde uma melhora total até nenhuma melhora dos limiares auditivos. Os quadros podem ser recorrentes, dependendo da etiologia.

5 – Presbicusia

A presbiacusia é de nida como uma disfunção siológica da função auditiva associada ao envelhecimento normal do indivíduo. Há uma deterioração progressiva do órgão auditiva e do nervo auditivo. Inicia mais precocemente ou mais tardiamente em cada indivíduo. Estudos epidemiológicos mostram que algumas pessoas chegam à velhice com um desempenho auditivo notável, tanto em termos de limiares de audição quanto de discriminação vocal (compreensão da fala), enquanto outros experimentam deterioração precoce já a partir dos 40 anos. Essas diferenças estão relacionadas a fatores genéticos, ambientais e à associação de outras doenças.

É importante notar que a presbiacusia geralmente não causa apenas a queda da audição no sentido de queda de limiares auditivos, mas também há na maioria das vezes uma piora da compreensão do som. O indivíduo escuta mais baixo e também escuta o som com pior qualidade, mais “embolado”. Isso determina uma di culdade crescente de comunicação do paciente, que tende a car mais recluso e a evitar locais ruidosos.

Para o tratamento destes pacientes, na maioria das vezes está indicada a utilização de próteses auditivas digitais que possam aproximar a audição deteriorada o mais perto possível da audição normal. Essa protetização deve ser feita também para evitar que o paciente tenha atitudes que limitem situações de diálogo. As vias auditivas devem ser sempre estimuladas para que se mantenham viáveis pelo maior tempo possível. Além disso, a família deve ser orientada a falar mais devagar com o paciente.

O acompanhamento fonoaudiológico do paciente após a protetização é importante pois as próteses requerem muitas vezes regulagens frequêntes. O acompanhamento psicológico está indicado em alguns casos. A terapia em grupo tem se mostrado interessante na troca de experiências e no debate das limitações do tratamento e das estratégias para uma melhor comunicação social. Em casos especí cos de discriminação vocal muito baixa, a terapia fonoudiológica especializada tem bons resultados.

6 – Surdez Súbida:

É uma situação muito angustiante para o paciente. Trata-se de um quadro de surdez de início súbito, rápido, geralmente unilateral, de intensidade variável, podendo numa minoria dos casos estar associada a tonturas e zumbido, na maioria das vezes sem relação a nenhum evento específico.

Pode acontecer por diversas causas, muitas de difícil diagnóstico. Entre as principais causas listamos as infecções virais da orelha interna ou nervo auditivo, afecções vasculares, doenças autoimunes, hidropsia endolinfática e fístula perilinfática.

O diagnóstico funcional pode ser feito através da história clínica e de exame simples de audiometria. O diagnóstico etiológico é feito através de investigação mais detalhada.

7 – Traumas

As lesões traumáticas de ouvido mais comuns afetam apenas as estruturas da orelha externa (pavilhão auditivo e conduto auditivo) e a membrana timpânica. A presença de sangramento pelo ouvido após um trauma (batidas, manipulação excessiva, etc) não signi ca necessariamente que houve uma ruptura timpânica. O conduto auditivo externo é muito sensível e facilmente escari cado, causando sangramento na maioria das vezes não muito intenso. Quando há lesão do tímpano, pode haver ou não ruptura.

A ruptura timpânica traumática cicatriza e fecha a perfuração espontaneamente na maioria dos casos. Sendo assim, é aconselhável aguardar até cerca de três meses após o trauma antes de indicar uma cirurgia para fechamento da perfuração.

Traumas mais importantes podem causar desarticulação da cadeia ossicular ou lesões á cóclea, com perda auditiva mais importante e que pode necessitar de uma cirurgia de reconstrução.

Fraturas do osso temporal ocorrem em casos de traumas ao crânio de grande energia. Levam a lesões mais importantes, podendo haver paralisia facial e surdez total. O tratamento é individualizado para cada caso.

Próteses Auditivas Convencionais (AASIs):

As próteses auditivas são sistemas de ampli cação sonora miniaturizados, utilizados para auxiliar pessoas com perdas auditivas a ouvirem melhor os sons ambientais e os sons da fala. Elas também são conhecidas como aparelhos de ampli cação sonora individual, que consistem em um microfone, um ampli cador e um fone, podendo conter também sistemas de compressão, ltros e chips de programação.

Devemos considerar o uso de uma prótese auditiva sempre que o paciente tiver problemas de comunicação relacionados com a perda auditiva, sendo esta de grau leve a profundo, uni ou bilateral. Também são indicadas para perdas auditivas condutivas desde que não tenham indicação cirúrgica ou sejam passíveis de tratamento.

As próteses auditivas são recomendadas para pessoas com perdas auditivas leves, moderadas ou intensas, desde que elas se sintam confortáveis com o seu uso. Não existem limites rígidos de indicação no que diz respeito ao grau de perda auditiva, com exceção das perdas profundas, em que as próteses usualmente não trazem benefícios sociais satisfatórios. Nos casos em que não é observado benefícios satisfatórios para o desenvolvimento de fala e linguagem, recomenda-se o uso doImplante Coclear.

Ainda existem muitos preconceitos sociais com relação às próteses auditivas, o que faz com que as pessoas que delas necessitam tenham vergonha de usá-las. A adaptação de próteses auditivas, contudo pode ser muito complexa, exigindo a participação de um otorrino e de um fonoaudiógo especialista. Ela não deve ser feita por vendedores ou representantes comerciais.

Do ponto de vista de suas dimensões, as próteses auditivas podem ser classi cadas como:

Próteses microcanais (Completely In Canal – CIC)– São próteses muito pequenas, que cam situadas na parte óssea do meato acústico externo e próximas da membrana timpânica. Muitas vezes, em função da sua posição e do grau da perda auditiva, podem trazer efeito de oclusão (sensação de ouvido tampado). Do ponto de vista estético é bastante aceitável, uma vez que ca completamente dentro do canal auditivo e di cilmente é percebida externamente.

Próteses intracanais (In The Canal – ITC)– Também são pequenas e totalmente contidas no meato acústico externo. São mais perceptíveis do que as microcanais, porém geralmente apresentam potência maior. Próteses no pavilhão (In The Ear – ITE)– São um pouco maiores que as anteriores, ocupando toda a concha do pavilhão e prolongando-se para o meato acústico externo.

Próteses retroauriculares (Behind The Ear – BTE)– Um dos modelos de aparelhos auditivos mais utilizados, concentrando microfone, amplificador e receptor em uma unidade que se encaixa atrás da orelha do usuário. O microfone normalmente se situa no topo ou do lado de trás da prótese. O som é conduzido ao conduto auditivo externo por meio de um tubo plástico e um molde feito sob medida para o paciente. Próteses com receptor no canal (receptor in the canal –RIC)– são utilizadas atrás do pavilhão auricular, porém geralmente são menores, pois o receptor é deslocado para dentro do canal auditivo externo, neste caso normalmente o molde ca acoplado ao aparelho através de um tubo no e muitas vezes o molde utilizado é aberto, proporcionando maior ventilação.

Próteses com receptor na concha– São utilizadas atrás do pavilhão auricular, de forma similar as que possuem receptor no canal, porém neste caso o receptor é deslocado para dentro da concha.

Prótese por via óssea– Possuem um vibrador em vez de fone e se destinam exclusivamente a pessoas com perdas auditivas de condução, onde não é possível a utilização de uma prótese por via aérea.

Próteses Auditivas Implantáveis e Implante Coclearessas próteses estão descritas em outro local do site, na seção “implantes auditivos”.

O tipo de prótese deve ser cuidadosamente escolhido em função das características de cada paciente e de sua perda auditiva. Atualmente as próteses utilizadas são 100% digitais, ou seja, o sinal sonoro é transformado em dígitos e estes são tratados acusticamente (através de um computador), de acordo com a necessidade do paciente.

A escolha da prótese auditiva deve levar em conta as características audiológicas do paciente, suas necessidades de comunicação, a estética e as condições econômicas. Muitas vezes, a maior di culdade no processo de seleção de uma prótese é conseguir adequar todas as exigências do paciente sem que haja perda de qualidade.

Ao iniciar o uso com a prótese auditiva, o paciente precisa ter em mente que está reaprendendo a ouvir, portanto, deverá ter muita paciência para aprender a aproveitar todos os estímulos auditivos que a prótese pode oferecer. O paciente precisa levar em conta que a prótese irá ampli car todos os sons perdidos pela perda auditiva, no entanto a compreensão destes sons não ocorre através da prótese, ela irá ocorrer ao longo da via auditiva, portanto depende da saúde desta e da experiência do paciente com os sons. Muitas vezes, para que o benefício com a prótese seja maior é necessário que o paciente realize um treinamento auditivo.

As otites se caracterizam pelos processos in amatórios do ouvido, na sua região mais externa, média ou interna, com ou sem infecção associada.

As in amações externas acometem o pavilhão auditivo (orelha) e o conduto auditivo externo. As médias acometem o tímpano, os ossículos, a tuba auditiva (comunicação nariz-ouvido) e a mucosa da parte de dentro do ouvido, atrás da membrana timpânica, poupando o órgão vestíbulococlear (cóclea e labirinto). Essas in amações ou infecções podem ser recorrentes, e em casos mais avançados podem formar um tumor chamado colesteatoma.

Abaixo, descreveremos separadamente os principais tipos de otites.

Otite Externa:

Trata-se da infecção da parte externa da orelha (orelha externa). O conduto auditivo externo é composto por um túnel de cartilagem em sua região mais externa (um terço) e osso na sua região mais interna (dois terços) revestidos por uma pele bastante na e xa a essas estruturas, com pouca ou nenhuma mobilidade. Desta forma, essa pele é bastante sensível, e podem ocorrer traumas por manipulação com dedo ou cotonetes que fazem microescoriações com possibilidade de entrada de bactérias e consequente infecção. A pele delgada também ca mais suscetível a infecções por acúmulo de umidade, maior causa destas infecções.

A otite externa é aquela otite mais comum no verão, nas épocas de piscina e praia. Ocorre também mais frequentemente em nadadores e mergulhadores, pelo atrito da água no conduto auditivo e pela umidade que pode car retida. Outro fator predisponente é a presença de doenças dermatológicas, como o eczema do ouvido (otite externa eczematosa).

Para prevenir a otite externa, deve-se secar bem os ouvidos depois do banho. Bactérias e fungos são menos propensos a se proliferar e infectar a orelha se o ambiente está seco. Uma gota de água no conduto auditivo pode criar as condições ideais para que as bactérias ou fungos se proliferem. Além disso, deve-se evitar manipular os ouvidos para evitar as microescoriações.

Os sintomas mais comuns são: sensibilidade à palpação, sensação de perda de adição ou de ouvido tapado, edema do conduto auditivo, dor, saída de secreção do conduto auditivo (normalmente não muito abundante), coceira. Recomenda-se consultar um médico se um ou mais destes sintomas estiverem presentes. O tratamento é na grande maioria das vezes clínico com uso de antibióticos tópicos. Pode haver também formação de abscessos de conduto, que devem ser drenados.

Otite Média Serosa:

A orelha média possui um delicado sistema de ventilação. Trata-se de uma cavidade fechada no osso temporal, limitada pela membrana do tímpano e por limites ósseos. Possui ar dentro da cavidade. A boa audição depende da correta vibração do tímpano que recebe a onda sonora do meio externo e passa essa vibração para a cadeia ossicular do ouvido (três pequenos ossículos que ligam a membrana timpânica à cóclea), que posteriormente será transmitida para o interior da orelha interna e transformada em impulso neural. Então, a boa audição depende de uma correta vibração da membrana timpânica e, para que isso aconteça, ela deve estar em “repouso”, ou seja, não pode estar esticada para dentro ou para fora. Para que isso aconteça, a pressão de ar na parte interior da orelha média deve ser igual à pressão de ar na atmosfera. Se isso não ocorre, a pessoa tem aquela sensação de ouvido entupido que ocorre ao descer a serra. Mas nós somos submetidos a constantes variações de pressão atmosférica. Sendo assim, existe um sistema de regulação da pressão dentro da orelha média, para que possa acompanhar as variações da pressão ambiente. Existe uma estrutura que liga o ouvido ao nariz: a tuba auditiva (antigamente chamada de trompa de Eustáquio). Trata-se de uma estrutura tubular que liga a região da rinofaringe (na região mais interior do nariz) à cavidade óssea da orelha média. Essa estrutura permanece sempre fechada, e se abre quando ativamos alguns músculos da faringe ao engolir, bocejar, etc. Ao fazer isso, o ar do nariz entra para o ouvido para equalizá-lo (ou vice-versa).

Quando há uma disfunção da tuba auditiva, ou seja, quando pela deixar de funcionar corretamente pode algum motivo, o ouvido não consegue mais equalizar. Nessa situação, ocorrem diversas alterações na orelha média, com trocas gasosas entre o ar contido ali e a mucosa que reveste a cavidade, reduzindo progressivamente a pressão interna do ouvido e, normalmente, levando a formação de secreção dentro da cavidade. É o que chamamos de otite média serosa (ou otite média com efusão), pois há um processo in amatório local e presença de secreção serosa na região da orelha média (atrás do tímpano).

Esse quadro é bastante comum em crianças. Alguns estudos sugerem que até 90% das crianças terão um quadro de otite média serosa antes dos quatro anos de idade. Pode ocorrer nos primeiros anos de vida devido a uma imaturidade da tuba auditiva (a parte cartilaginosa da tuba é mais rígida nos primeiros anos de vida e a musculatura que abre a tuba auditiva pode estar um pouco mais fraca). Também é frequente um quadro de otite média serosa logo após um quadro de otite média aguda.

Entre 75 e 90% destes quadros pósotite média aguda apresentam resolução espontânea em um período de três meses. Pode haver recorrência do quadro em 30 a 40% dos casos e 5 a 10 % dos casos podem manter a otite média serosa por mais de um ano. Apesar de seu caráter leve e transitório (na maioria dos casos), a sensação de ouvido tapado e a perda auditiva podem ser um problema para crianças em idade escolar e pode ser bastante incômodo em adultos.

Otite Média Aguda:

A otite média aguda é uma infecção bastante comum, principalmente em crianças. É responsável por mais de um terço das prescrições de antibióticos para crianças abaixo de 10 anos. Cerca de 70% das crianças terão ao menos uma otite média aguda antes de completar 5 anos de idade. As infecções são mais comuns nos meses de clima frio devido à sua associação às infecções respiratórias (gripes, sinusites) que são mais comuns nessa época.

Grosso modo, as infecções bacterianas acontecem pela subida de bactérias pela tuba auditiva até a orelha média. As bactérias podem ser carregadas por líquidos ou podem estar presentes na região alta da garganta, que chamamos de rinofaringe, onde cam as adenoides. Infecções virais também são comuns (50% dos casos).

Embora hoje exista uma grande controvérsia na comunidade médica em relação às causas da otite média aguda e das otites recorrentes, escreveremos aqui de forma mais simples aquilo que é aceito pela nossa equipe. Acreditamos que a posição das crianças durante a alimentação com mamadeira é um importante fator de risco para essas infecções. Isso ocorre porque as crianças têm uma tuba auditiva menor e mais horizontalizada. Sendo assim, se a criança mama deitada, o leite que ca parado na região alta da garganta (rinofaringe) pode ser empurrado para o ouvido quando a criança engole. Colocar a criança para mamar em posição horizontal (deitada) é um erro bastante frequente. Além disso, existe o re uxo gástrico siológico que muitas crianças apresentam nos primeiros anos de vida. Então, a crianças deve mamar em posição vertical e permanecer assim por alguns minutos antes de deitar.

Outros fatores de risco importantes podem ser divididos em intrínsecos (que independem do meio ambiente) e extrínsecos.

Os intrínsecos incluem: anormalidades genéticas sindrômicas craniofaciais (síndrome de Down, Síndrome de TreacherCollins, doença de Crouzon, PierreRobin, entre outras), anormalidades genéticas não sindrômicas (características genéticas que aparecem isoladas, sem nenhuma outra alteração aparente) os defeitos anatômicos ou funcionais do palato (úvula bí da, fenda palatina completa ou submucosa), as imunode ciências (de ciência de imunoglobulinas, SIDA), e as obstruções tubárias anatômicas (pelo crescimento das adenoides que localizam-se próximo ao orifício da tuba auditiva no nariz) ou funcionais (como em doenças nas quais o muco nasal é mais viscoso, doenças em que os microcílios da mucosa respiratória não funcionam normalmente, ou secundárias a radioterapia na rinofaringe).

Como fatores extrínsecos, podemos citar o convívio em creches e berçários (troca de bactérias com outras crianças), alergias, pais fumantes e curta duração do aleitamento materno. O contato mais constante de crianças com outras em proporciona em um primeiro momento troca de micro-organismos. As infecções são comuns no início do convívio em creches, mas tendem a melhoras com o tempo. Em relação às alergias, os médicos não estão totalmente de acordo sobre se ela pode ou não ser fator de risco para otites. Alguns acreditam que o inchaço da mucosa da parte superior da garganta (rinofaringe) comum em casos de rinites fortes e possíveis em outros quadros de alergias, pode ocluir a ventilação da tuba auditiva. Já o tabagismo dos pais é reconhecido como fator de risco para otites pela grande maioria dos médicos. Acredita-se que o fumo induza hiperplasia (crescimento) das células caliciformes (as células da mucosa do nariz que produzem o muco), com consequente hipersecreção mucosa e diminuição da movimentação dos microcílios, alterando a siologia normal do muco e aumentando a chance do re uxo deste para dentro da orelha média.

A amamentação até os 6 meses é importante para a transmissão de imunoglobulinas da mãe para o lho, mantendo sua imunidade. Crianças que param o aleitamento materno mais cedo podem car com uma imunode ciência relativa até que seu sistema imune esteja mais evoluído e consiga produzir essas imunoglobulinas.

Diferentemente da otite média serosa que é um quadro de evolução mais arrastada, a otite média aguda tem uma evolução rápida, em poucos dias. O paciente refere dor de ouvido, queda da audição, piora do estado geral e, por vezes (principalmente em crianças), febre e distúrbios alimentares. Pode ou não aparecer secreção amarelada (purulenta) drenando pela orelha afetada. Isso acontece pelo rompimento transitório da membrana timpânica para aliviar a pressão dentro da orelha média, e logo depois, na maioria dos casos, a membrana timpânica cicatriza. Quando muita secreção está presente, a infecção pode acometer a orelha externa, aumentando o quadro de dor e surgindo inchaço na região externa da orelha. Durante o quadro de infecção, é importante evitar molhar o ouvido afetado, usando tampões de algodão com óleo durante o banho. Quando ocorrer vazamento de secreção pela orelha, não se deve ocluir o conduto. O melhor é deixar que a secreção saia livremente.

O tratamento é feito com medicações sintomáticas. O quadro é, na maioria das vezes, auto-limitado (se resolve sem a necessidade de medicações), mas de duração e intensidade variadas. Quando necessário, são receitados anti-in amatórios e antibióticos.

A perda auditiva causada pela infecção é reversível na imensa maioria dos casos. Raros são os casos nos quais os pacientes permanecem com sequela auditiva. Alguns casos mais graves podem evoluir com complicações. As mastoidites ocorrem quando a infecção evolui para a região do osso temporal que nós médicos chamamos de mastoide (região logo atrás da orelha). A secreção migra para o interior do osso (que naturalmente possui cavidades aeradas) e causa inchaço e vermelhidão atrás da orelha. É um quadro mais grave que necessita de atendimento especializado. Pode ocorrer também a paralisia do nervo facial, o nervo responsável pela movimentação de metade da face. Esse nervo passa por dentro do ouvido. Normalmente, esse nervo é recoberto por uma capa óssea que o protege de infecções, mas em pacientes que nasceram sem ou em infecções muito fortes que causam erosão dessa capa, o nervo pode ser acometido. Na maioria das vezes, se o tratamento for realizado rapidamente e de maneira correta, há melhora total ou quase total da movimentação da face.

Otite Média Recorrente:

Caracteriza-se por recorrência frequente das otites médias agudas. Tecnicamente, consideramos a otite como recorrente se o indivíduo apresentar três episódios em seis meses ou quatro episódios em um ano. Menos do que isso, consideramos como otites médias agudas eventuais, não sendo preciso tratamento preventivo.

Nas otites médias recorrentes, é importante investigar os possíveis fatores de risco. É curioso, mas no dia-a-dia do consultório observamos que o principal fator de risco pode ser a posição da criança durante a amamentação ou alimentação com mamadeira. Em nosso meio, o erro de manter a criança deitada para mamar é bastante comum. Se isso for corrigido e o quadro de infecções persistir, investigação clínica será necessária. Adenoides que apresentam infecções de repetição podem ser fonte de micro-organismos que migram para a orelha. Outros fatores de risco são os mesmos da otite média aguda.

As vacinas contra H. In uenzae e contra S. Pneumoniae (pneumococo) podem ajudar na diminuição da frequência das infecções.

Muitas vezes, estes pacientes terão de ser submetidos à timpanotomia com colocação de tubo de ventilação no tímpano. Popularmente conhecido como “tubinho” ou “dreno de ouvido”, o tubo de ventilação possibilita a manutenção da equalização da pressão intratimpânica e a drenagem de secreções da orelha média.

Muitas crianças, por apresentarem predisposição genética, terão de ser acompanhadas por especialista durante toda a infância. Os quadros tendem a melhorar com o avanço da idade.

Otite Média Crônica:

A otite média crônica simples é uma infecção crônica do ouvido médio com perfuração do tímpano. Segue-se na maioria das vezes à uma otite aguda com perfuração da membrana timpânica. Pode também ser resultado de uma perfuração timpânica traumática.

Com a perfuração da membrana, o ouvido perde uma barreira de proteção natural contra a entrada de bactérias na orelha média. Esses pacientes não podem molhar os ouvidos, pois, se o zerem, a água transportará as bactérias que colonizam normalmente o conduto auditivo para a região da orelha média e causará, em boa parte das vezes infecção com saída de secreção dos ouvidos (geralmente indolor). Então, é recomendável que o paciente evite natação e que proteja os ouvidos durante o banho, com uso de algodão com óleo ou tampão de silicone.

A cronicidade da infecção resulta em destruição progressiva do tímpano e dos ossículos do ouvido. O resultado é a perda progressiva da audição, em alguns casos acompanhada de zumbido e tontura, principalmente durante as agudizações da doença.

Em alguns casos, a infecção pode evoluir para a mastoide (região posterior do osso temporal, pneumatizada, que se comunica com a orelha média). Nestes casos, o tratamento clínico ca mais difícil e a otorréia ca mais frequente. Surtos infecciosos podem levar a complicações, raras, mas graves, relacionadas com a propagação da infecção para as outras estruturas da orelha média e adjacências, como o nervo facial, labirinto, cóclea e, em casos mais graves, as meninges.

O objetivo primário do tratamento é a cura da infecção crônica com a reconstrução do tímpano, restituindo a barreira de proteção da orelha média contra as bactérias. O segundo objetivo é melhorar a audição. O tratamento clínico (com remédios) é usado em casos de agudizações, com uso principalmente de medicação tópica (medicação sistêmica ajuda pouco nestes casos pelo fato da circulação sanguínea ser pequena nos ouvidos). O tratamento de nitivo é primordialmente cirúrgico, com fechamento da perfuração timpânica.

Durante este processo, as cavidades do ouvido médio e mastoide são limpas (se necessário), o tímpano é reparado usando um enxerto (fragmento de fáscia de músculo temporal, cartilagem da orelha ou pericôndrio da cartilagem). Os ossículos são restaurados, quando necessário, usando fragmentos ósseos do paciente ou sua substituição por próteses ossiculares (ossiculoplastia).

Colesteatoma:

O colesteatoma é um tumor benigno de pele que pode se formar em casos de otite média crônica mais arrastados. Caracteriza-se quadro de otorréia (saída de secreção pelos ouvidos) de repetição frequente e de difícil tratamento clínico. Ocorre em pacientes com otite média crônica por muito tempo sem tratamento, ou secundária a uma retração timpânica importante. Normalmente há um odor forte, característico, e uma perda auditiva mais acentuada. Pode haver a saída de secreção esbranquiçada e fétida do ouvido acometido.

Ele se forma quando células epiteliais escamosas (da pele normal do conduto auditivo) entram de forma anômala na orelha média, onde o revestimento é feito por mucosa. Isso pode ocorrer quando há uma perfuração timpânica muito ampla e que se estenda até a borda da membrana (transição entre os dois tipos de epitélio) ou quando há uma retração timpânica importante e o tecido escamoso migra para esta região. O tecido epitelial escamoso é descamativo, e quando na orelha média logo começa a formar uma tumoração e mudar sua estrutura celular, tornando-se en m o colesteatoma.

Mais raramente, o colesteatoma pode ser congênito, ou seja, o indivíduo nasce com uma pequena ilha de células escamosas na região da orelha média e ali se forma o colesteatoma. A partir do momento em que o colesteatoma é formado, ele crescerá progressivamente e “destruirá” as estruturas ao seu redor, podendo causar erosão óssea da cavidade timpânica, erosão dos ossículos do ouvido (perda auditiva condutiva), lesão do nervo facial (responsável pela mímica da face), lesão da cóclea (perda auditiva neurossensorial, zumbido), lesão do labirinto (tonturas e vertigens), e, em casos mais avançados, lesões do sistema nervoso central ao estender seu tamanho até as meninges (meningite, abscesso cerebral).

O diagnóstico é feito através da história clínica, do exame físico e através de exames funcionais e de imagem. O tratamento é basicamente cirúrgico com retirada do tumor.

O colesteatoma acomete, na maioria das vezes, a região da mastoide. A mastoide é uma região pneumatizada do osso temporal que se comunica com a orelha média e que possui várias cavidades ( ca atrás da orelha. É por isso que não se pode remover este tumor apenas pelo conduto auditivo externo. Na maioria das vezes, é necessária uma cirurgia mais ampla, com abertura das células da mastoide para remover o tumor. As recidivas podem ocorrer e, mesmo depois da cirurgia, o ouvido requer acompanhamento periódico.

Como o colesteatoma surge na maioria das vezes secundário a uma retração timpânica importante ou a perfurações amplas, é possível fazer a prevenção da sua formação através do tratamento correto destas condições de maneira mais precoce. De fato, notamos nos nossos pacientes uma incidência cada vez menor do desenvolvimento do colesteatoma devido ao tratamento das condições predisponentes ainda nas crianças.

Normalmente chamadas de microtias (malformação de orelha), as malformações de orelhas podem apresentar-se de diversas formas. O paciente pode possuir desde apenas um pequeno defeito na cartilagem da orelha até uma ausência de pavilhão auditivo com perda auditiva importante.

Na maioria das vezes, as malformações então restritas as orelhas externas e médias. São raras, acometendo cerca de um para cada 6000 indivíduos, e são unilaterais em cerca de 80 a 90% dos casos, dependendo da população acometida. Pode aparecer isoladamente como única malformação ou pode estar associada a alguma síndrome genética, como a Síndrome de Treacher-Collins (associada a malformações faciais diversas). O conduto auditivo pode estar normal, estreitado ou totalmente fechado. A orelha média pode estar normal, mas na maioria das vezes há alterações nos ossículos do ouvido, o que acarreta uma surdez de condução de moderada a severa. Para tratamento, devemos considerar separadamente dois aspectos, o estético e o funcional.

Em relação a estética, existem duas alternativas: a correção cirúrgica ou o implante de uma prótese estética de pavilhão auditivo. A correção estética começa ao redor dos 8 anos de idade, com correção da anomalia cartilaginosa. Se houver necessidade de coleta de cartilagem para enxerto, pode ser utilizada cartilagem costal. Em casos mais avançados, múltiplas cirurgias são necessárias (colocação de enxerto, acerto de retalhos de pele, retoques). O uso de próteses de pavilhão é feito com implantes de estruturas que as sustentam.

Questão funcional é muito importante e deve ser acompanhada desde cedo. Em casos de disacusia condutiva unilateral, é imperativo que seja feito um monitoramento da orelha boa para que ela permaneça sempre saudável. A orelha boa deve ser submetida os exames de triagem auditiva neonatal, com Emissões otoacústicas evocadas e BERA. Quando houver certeza de que a orelha boa não apresenta disfunções, dois caminhos podem ser seguidos, acompanhamento ou protetização por via óssea.

A criança pode permanecer desta forma, sem tratamento, e desenvolver, no futuro, uma audição monoaural pois, de maneira geral, o paciente com audição por apenas uma orelha se desenvolve bem, sem muitas dificuldades no dia a dia. É diferente de uma pessoa que tinha audição binaural e ficou surdo de um dos ouvidos. Este último sentirá muito mais dificuldade em relação ao primeiro, que se adaptou progressivamente a uma audição monoaural.

Mesmo assim, os nascidos com surdez unilateral podem apresentar algum déficit de desempenho auditivo principalmente na compreensão da fala em locais muito ruidosos e na localização da fonte sonora. Alguns pacientes podem ter bastante dificuldade no seu dia-a-dia. Para tratar essa diminuição do desempenho auditivo, a melhor maneira é adaptar uma prótese de vibração óssea no paciente. Trata-se de um pequeno aparelho que ca sustentado na região atrás da orelha junto ao osso temporal. Os resultados são muito bons, com recuperação total da função auditiva na maioria dos casos. As principais próteses de vibração óssea cirúrgicas usadas hoje são o BAHA, o PONTO e o BoneBridge. Elas são apresentadas em outro texto neste site, na seção “implantes auditivos”.

Existe também a opção de reconstrução funcional cirúrgica, mas apenas para casos específicos. Hoje, já é consenso na literatura médica que essas cirurgias para reconstruir parte da orelha média têm resultados muito relativos e com grande índice de insucesso. Além disso, a abertura feita no osso como novo conduto auditivo externo apresenta uma grande tendência a fechar no pós-operatório.

Quando o paciente que possui microtia bilateral, não há alternativa senão a protetização precoce por via óssea. Inicialmente o paciente recém-nascido deve ser submetido a um BERA com estímulos por via óssea assim que possível. Confirmada a disacusia (e a presença de cóclea funcionante) o paciente deve ser avaliado por uma fonoaudióloga especialista nesta área para posterior adaptação de prótese por via óssea. Se não for corretamente tratado, esse paciente tende a ser uma criança mais retraída, com di culdades de aprendizado e muitas vezes com distúrbios de fala secundários ao fato do paciente não compreender bem o som.