Faringolaringologia

Os processos infecciosos da garganta podem atingir isoladamente as amígdalas palatinas e, nesse caso, são denominadas amigdalites ou somente a faringe e, nesse caso, tem a denominação de faringites. Os processos que se estendem conjuntamente à faringe e às amígdalas são faringo-amigdalites (ou anginas).

Essas infecções podem ser de vários tipos. Os principais são:

Amigdalites Agudas

1 – Amigdalite eritematosa (ou eritemato-catarral)

É em geral causada por um vírus dos tipos adenovírus, vírus respiratório sincicial, vírus de Epstein-Barr e citomegalovírus. O paciente apresenta febre, mal-estar e anorexia (falta de apetite). As amígdalas apresentam-se hiperemiadas e, muitas vezes, hipertrofiadas. O hemograma pode apresentar número normal de leucócitos ou leucopenia, com aumento de linfócitos.

2 – Amigdalite purulenta (eritemato-pultácea)

A palavra pultácea deriva do grego puls pultisI: papa, suco. Pode ser causada pelo Streptococcus pyogenes (B-hemolítico do grupo A de Lancefield), Escapulocostal aureus, Streptococcus pneumoniae. Está aumentando o aparecimento de casos devidos ao Haemophilus influenza e a Moraxella catarhalis, germes estes que são produtores de B-lactamase. Bem mais raramente têm sido descritas infecções por Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp, Escherichia coli e Proteus mirabilis. O paciente apresenta indisposição geral e febre alta. As amígdalas são recobertas por exsudato purulento nos orifícios de abertura das criptas ou em sua superfície. O hemograma mostra leucocitose com desvio à esquerda.

O tratamento consiste na administração de antibióticos.

3 – Amigdalite úlcero-necrótica

Existem duas variedades, a amigdalite fuso-espiroquética (infecção mais rara e muito dolorosa) e a amigdalite das hemopatias (associada a doenças sanguíneas).

a) Amigdalite fuso-espiroquética ou amigdalite de Plaut-Vincent

É causada pela associação do bacilo fusiforme (Fusobacterium plauti-vicenti) com o espirilo Borrelia vincentii. Caracteriza-se por uma tríade (conjunto de três): ulceração na amígdala (em geral unilateral), dor intensa e grande fetidez. Costuma-se atingir pessoas debilitadas. Às vezes relacionada com cáries dentárias ou infecções amigdalinas pregressas, e gengivo-estomatites. Pode ser acompanhadas de adenopatia (gânglios) cervical e/ou submandibular. Costuma afetar mais pessoas jovens.

b) Amigdalite das hemopatias

Pode surgir em doenças hematológicas como a agranulocitose, a leucemia e os casos severos de mononucleose infecciosa. Esta última costuma ocorrer com maior freqüência, mostra adenopatia (surgimento de gânglios) generalizada, cervical posterior, axilar e inguinal, podendo ocorrer hepato e/ou esplenomegalia (aumento do fígado e do baço que pode cursar com dor abdominal). O hemograma revela linfocitose com linfócitos atípicos e monócitos. A reação de Paul-Bunnel, que é um exame específico para esse diagnóstico, pode ajudar, porém isso pode ocorrer apenas de 8 a 15 dias após o início do processo. Convém ressaltar que, muitas vezes, a mononucleose tem um comprometimento amigdalino tipo eritemato-pultáceo. A doença é causada em 95% dos casos pelo vírus de Epstein-Barr e, no restante, pelo citomegalovírus.

A amigdalite que ocorre na agranulocitose, que é uma alteração sanguínea importante e bastante infrequente, vem acompanhada de febre alta, intenso mal estar e, ao exame local, nota-se ulceração da amígdala e da mucosa oral, sem sinais inflamatórios ao redor da ulceração. As alterações na medula óssea são freqüentes e a afecção ocorre mais no sexo feminino. Já a amigdalite da leucemia vem acompanhada por hemorragia de mucosa, anemia, estomatite e adenopatia cervical. Há febre e as lesões mucosas são fétidas.

4 – Amigdalite pseudomembranosa

Ocorre também, em duas variedades.

a) Amigdalite diftérica (Rara)

Ocorre na difteria, que é uma doença bastante rara.

b) Amigdalite pseudomembranosa por piógenos

Neste caso o exame bacteriológico do material obtido das pseudomembranas revela tratar-se de estreptococos, pneumococos, estafilococos e o tratamento é à base de antibióticos. Estas pseudomembranas destacam-se facilmente, sem causar sangramento.

5 – Amigdalite abscedante

Nota-se a presença de um abscesso em pleno tecido amigdaliano. Convém ressaltar, contudo, que é mais freqüente o abscesso periamigdaliano. Tanto um quanto outro tipo deve ser drenado, com cobertura antibiótica.

6 – Amigdalite lingual

Infecção das amígdalas linguais que ficam na base da língua. O paciente refere dor à deglutição. Ao exame com espelho de laringoscopia indireta verifica-se hipertrofia e hiperemia da amígdala lingual. O tratamento é à base de antibióticos e o prognóstico é muito bom.

Amigdalites Crônicas

As amigdalites crônicas mais comuns são as hipertróficas, quando há um aumento importante de tamanho das amígdalas e caseosas, quando as amígdalas possuem criptas, espaços grandes em seu interior que guardam restos de comida. Sob a ação da saliva e da flora bacteriana da boca, esses restos de comida se transformam em um material esbranquiçado ou amarelado muito parecido com pus, que chamamos de caseos. Os caseos incomodam muito por ocasionarem mal hálito e gosto ruim na garganta, além de poder causar infecções de repetição. Essas amigdalites não costumam ser dolorosas, exceto em períodos de agudização das infeções.

Além destas, existem as amigdalites ulcerosas crônicas que possuem grandes úlceras sanguinolentas em sua superfície. São as causadas por sífilis, paracoccidiomicose, leishmanioses, tuberculose, actinomicose e lepra.

Faringites Agudas

As faringites agudas podem causar dor de garganta, porém, mais frequentemente, originam sensação de ardor, prurido (coceira) e sensação de corpo estranho. Muitos pacientes apresentam pigarro, seguido da eliminação de secreção. Porém, dentro de pouco tempo, volta a se formar novamente o pigarro.

As faringites em geral não provocam febre ou causam febrícula, raramente febre alta. O acometimento da mucosa faríngica pode ser parte de um quadro mais geral, obrigando o médico a investigar cavidades nasais, membranas timpânicas, seios paranasais, laringe, traquéia, amígdalas palatina e lingual e adenopatias cervicais. Podem ser causadas por vírus ou bactérias,ou processos alérgicos (muitas vezes a faringite é desencadeada pelo uso de gelados ou por alterações térmicas, climática, ar condicionado, etc).

1 – Faringite eritematosa

A hiperemia é generalizada. O doente em geral apresenta-se afebril ou com febrícula.

2 – Faringite purulenta

Além da hiperemia há a presença de secreção muco-purulenta na parede posterior da orofaringe e da nasofaringe. É importante pensar na possibilidade de estarmos diante de um caso de secreção pós-nasal por sinusopatia. O quadro pode ser febril.

3 – Faringite abscedante

Verifica-se a existência de um abscesso na parede posterior da faringe. O abscesso retrofaríngico nos revela um quadro grave, doloroso e com febre alta. O risco de propagação para os planos profundos do pescoço é muito grande. O tratamento requer drenagem cirúrgica e utilização de antibióticos de largo espectro.

Faringites Crônicas

Dores de garganta recorrentes podem ser quadros de faringite crônica. Normalmente a dor é moderada e recorrente, com prurido (coceira), tosse e pigarro. Pode estar relacionada a baixa imunidade, pré-disposição a infecções, refluxo faringo-laríngeo, tabagismo e etilismo, além de outros hábitos.

Existem também as faringites crônicas ulcerosas, causadas por doenças granulomatosas, como sífilis, tuberculose, paracoccidiomicose e leishmaniose.

Laringites Agudas

As laringites agudas causam distúrbios das funções laríngeas, isto é, perturbações da fonação (rouquidão parcial ou total), da respiração (dispneia ou “falta de ar”) e dos reflexos naturais de defesa (tosse e espasmos). Existem os seguintes tipos:

Laringite catarral aguda

É decorrente dos resfriados comuns, mudanças bruscas de temperatura atmosférica, ingestão de líquido gelado ou inalação de substâncias irritantes. Instala-se subitamente, traduzindo-se por sensação de constrição dolorosa ao nível da laringe, rouquidão que pode progredir até à afonia, tosse e expectoração mucosa que, posteriormente se transforma em mucocatarral (a secreção inicialmente é mais clara e posteriormente mais amarelada).

A laringoscopia revela inchaço difuso da mucosa laríngea, apresentando-se esta recoberta por secreção clara ou amarelada, junto a inchaço e limitação da movimentação das cordas vocais (responsável pela rouquidão).

A laringite catarral aguda evolui de modo benigno, em prazo de quatro a oito dias, com acompanhamento médico adequado.

Laringites agudas da infância

Devido à maior riqueza de tecido linfóide e de tecido conjuntivo frouxo submucoso na infância, há nítida predisposição à infiltração edematosa que, numa laringe de calibre menor, desencadeia, frequentemente, perturbações respiratórias ruidosas e dispneia (falta de ar).

Os principais tipos de laringites agudas na infância:

1) Laringite estridulosa

Também chamada falso crupe. O quadro sintomatológico é impressionante. A criança, que se recolheu ao leito em estado de boa saúde, desperta pela madrugada, tomada de intensa agitação, tosse ou choro enrouquecidos e sinais de sufocação.

Em poucos minutos, no entanto, todo esse quadro sintomatológico dramático começa a declinar e tudo se normaliza, com exceção da tosse, que geralmente permanece rouca por vários dias. Trata-se de laringite infecciosa, geralmente observada em crianças portadoras de infecção discreta das vias aéreas superiores e de hipertrofia de vegetações adenóides com respiração bucal de suplência.

Outros fatores etiológicos têm sido apontados: psicológicos, alérgicos, deficiência de cálcio, de vitamina D, refluxo faringo-laríngeo, etc. As crises podem se repetir. O diagnóstico não oferece maiores dificuldades e o prognóstico é, em geral, benigno.

2) Laringite diftérica

É o verdadeiro crupe, que é a localização laríngea da difteria. Em geral, é secundária à angina diftérica. É mais freqüente em crianças de um a seis anos. Inicialmente, a laringite diftérica produz simples disfonia.

A tosse adquire timbre metálico especial. Logo no segundo ou no terceiro dia surge o período dispneico, provocado pelas pseudomembranas que vão invadindo e obstruindo a luz laríngea. A inspiração torna-se dificultosa, podendo evoluir para asfixia.

A laringite diftérica é rara nos dias de hoje. O diagnóstico será confirmado pelo exame laringoscópico e pelos exames de laboratório (bacterioscopia e cultura dos exsudatos faringolaríngeos).

3) Laringite gripal

Acarreta edema da região subglótica, provocando tosse rouca (tosse de cachorro), dispnéia, estridor inspiratório, mal-estar geral, cianose (quando as mucosas ficam azuladas) e levando, por vezes, à crises de sufocação. Surge no decurso das epidemias gripais e a criança apresenta os sinais clássicos de gripe. Decorre da infecção pelo vírus para-influenza I e II, vírus respiratório sincicial, adenovírus e influenza vírus.

4) Laringites das febres eruptivas: (raras)

a) Laringite do sarampo

b) Laringite da escarlatina

c) Laringite da varíola e da varicela

5) Laringites das doenças infecciosas gerais (raras)

a) Laringite tífica

b) Laringite reumática

c) Laringite herpética

d) Laringite erisipelatosa

LARINGITES CRÔNICAS

Caracterizam-se por rouquidão permanente, em maior ou menor intensidade, que geralmente se acompanha de expectoração mucocatarral, sobretudo pela manhã, obrigando o paciente a tossir e a “raspar” a garganta, ruidosamente, para limpar a laringe e clarear a voz. Em outros pacientes, a rouquidão vai se acentuando no decorrer do dia, à proporção que vai havendo o uso continuado da voz.

As causas de laringite crônica são inúmeras: surtos frequentes de laringite aguda, uso exagerado de tabaco e álcool, inalação de substâncias irritantes em ambientes profissionais (carpinteiros, tecelões, mecânicos, químicos), respiração bucal de suplência ou infecções das vias respiratórias superiores, uso exagerado e inadequado da voz (professores), enfermidades gerais que predispõe aos distúrbios vasomotores e exposição continuada ao calor ou ao frio.

Laringite catarral crônica simples

A rouquidão acentua-se com o uso da voz. Ao exame laringoscópico, nota-se hiperemia difusa ou apenas arborizações vasculares das cordas vocais, que estão despolidas, sem brilho; hipertrofia das falsas cordas, por vezes dificultando o exame das cordas verdadeiras; presença de exsudato mucocatarral que recobre a superfície mucosa, principalmente das cordas vocais.

Laringite crônica hipertrófica

O espessamento hiperplásico pode ser difuso a toda mucosa laríngea

Monocordite

Uma das cordas vocais apresenta-se congesta e edemaciada, por vezes espessada. Teria origem de distúrbios vasomotores neurovegetativos, outra causa de monocordite seria distúrbio hormonal, sobretudo em mulheres cantoras. O diagnóstico diferencial seria feito principalmente com tuberculose laríngea inicial.

Laringites crônicas da infância

De regra, são secundárias às infecções das vias aéreas superiores, à respiração bucal de suplência e ao uso incontrolado da voz.

Edema de Reinke

O edema de Reinke é uma doença bastante frequente nas cordas vocais. Ao contrário de muitas outras afecções da laringe, as mulheres são um pouco mais frequentemente acometidas do que os homens. A doença manifesta-se muito raramente antes dos 30 anos de idade, situando-se a maioria dos pacientes entre os 40 e 70 anos.

Pacientes com edema de Reinke são quase exclusivamente fumantes intensos.

TRATAMETO DAS LARINGITES

O tratamento das laringites agudas ou crônicas depende do seu tipo. Sendo assim, é necessário o atendimento médico para um diagnóstico correto, que em geral é feito pelo médico otorrinolaringologista.

Disfonia (Rouquidão) é a mais frequente alteração da voz, podendo ser provocada por esforço vocal, infecção respiratória, alterações benignas ou da mobilidade das cordas vocais, mas também por um tumor.

A sensação de cansaço ou fadiga vocal está habitualmente associada aos esforços vocais. Estas alterações podem surgir quando se tem de falar em ambientes ruidosos, poluídos ou com ar seco, ou esforçar a voz durante longos períodos.

A sensação de “cansaço” vocal, sensação de corpo estranho, “garganta arranhada”, dores no pescoço, alterações nas características da voz incluindo a rouquidão só são esclarecidas numa consulta de Otorrinolaringologista

Uma rouquidão que dure mais de 15 dias exige uma observação por um Otorrinolaringologista, única forma de se obter um diagnóstico.

Após a avaliação clínica, a realização de exames diagnósticos é imprescindível. Atualmente são utilizados vários exames: a fibronasofaringolaringoscopia flexível, a videolaringoscopia rígida e a videolaringoestroboscopia. Estes exames auxiliam o médico no diagnóstico da rouquidão e auxiliam no tratamento.

Uma em cada oito pessoas tem ronco, com uma maior porcentagem no sexo masculino, tornando-se mais frequente com o avanço da idade. Acredita-se que o ronco esteja presente no sono de 60% das pessoas com mais de 55 anos. Também é três vezes mais comum em obesos do que em magros.

O Ronco é a obstrução parcial das vias aéreas superiores, sendo que o seu som ocorre devido à passagem do ar com dificuldade, devido à parte posterior da língua (fundo) encostar no céu da boca (palato mole), dificultando a passagem do ar, o que provoca vibração e consequente ruído. Ele ocorre especialmente quando o paciente está dormindo de costas.

CAUSAS:

• ganho de peso e obesidade;
• deposição de gordura na região cervical (pescoço);
• uso de álcool e diazepínicos (calmantes);
• alterações dos ossos da face e hipoplasia da mandíbula (retrognatia)
• adenóides e amígdalas grandes;
• desvio de septo;
• pólipos nasais;
• contato das paredes musculares da faringe, que têm diminuição do seu tônus induzido pelo repouso ou pelo decorrer dos anos;
• obstrução nasal, rinites, sinusites;
• aumento do volume de secreção e muco;
• entre outras.

Síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS):

Existe ronco sem apnéia, mas não existe apnéia sem ronco. Se o ronco não for tratado, os sintomas dele podem piorar e a grande ameaça é a possibilidade de ele ser apenas o quadro inicial de um problema mais grave, a apnéia, uma doença crônica que pode levar à morte.

Calcula-se que 30% dos roncadores também sofram de apnéia. A apnéia se manifesta quando há a obstrução total da passagem do ar provocando uma parada respiratória que dura em média de 10 a 30 segundos, o que leva frequentemente à queda na oxigenação do sangue. Em casos graves, esta diminuição na oxigenação é acima de 3%.

Esta situação pode ocorrer diversas vezes durante à noite sendo acompanhada de micro-despertares sem que, na maioria das vezes, a pessoa perceba. Devido à estas mini-interrupções do sono, o período acordado no dia seguinte é de péssima qualidade, com sonolência excessiva durante o dia, irritabilidade e cansaço, podendo ainda ocorrer a depressão, redução da libido, impotência sexual e dor de cabeça pela manhã (muito comum).

Existe também uma deteriorização da capacidade intelectual, da capacidade de atenção e de concentração. Por este motivo, estatísticas demonstram que existem 04 vezes mais acidentes de carro em quem tem apnéia.

Consequências da apnéia:

Nos casos mais graves a respiração pode cessar por até dois minutos dezenas de vezes na noite. A sobrecarga respiratória faz todos os outros sistemas do organismo sofrerem, principalmente o circulatório.

A asfixia pode trazer hipertensão, problemas cardíacos, sono fragmentado e consequências hemodinâmicas: aumento da pressão arterial, arritmia cardíaca, morte súbita, diminuição da saturação de oxigênio, taquicardia e aumento do número de infartos.

Quanto mais o paciente tem ronco e apnéia, maior a chance de ter um aumento de pressão arterial e, consequentemente, o ronco e a apnéia estão indiretamente relacionados ao aumento da taxa de mortalidade.

Outras alterações:

• sono não reparador
• acordar com sensação de sufocamento
• aumento de secreções respiratórias
• aumento da transpiração (em relação a uma pessoa normal)
• refluxo esofágico
• boca seca
• espasmo da laringe
• a pessoa levanta várias vezes durante à noite para urinar
• problemas de memória
• ansiedade
• colabamento das vias aéreas superiores durante o sono, tendo como conseqüência a hipoxemia (deficiência anormal de concentração de oxigênio no sangue arterial) e hipercapnia (aumento do gás carbônico no sangue arterial), causados por fatores funcionais ou estruturais.

Características físicas e anatômicas que predispõe ao ronco e apnéia:

Além de todos os sintomas acima, na investigação feita para diagnosticar o ronco e a apnéia, variáveis como peso e altura, circunferência do pescoço e pressão arterial devem ser avaliadas.

Durante o exame físico investiga-se a circunferência do pescoço, o IMC (índice de massa corpórea) e se há a presença de hipertensão arterial.

A avaliação das características do formato da face e crânio é fundamental para determinar alterações da maxila (hipoplasia) e da mandíbula (retroposição mandibular).

Pacientes obesos com gordura concentrada no nível do tronco normalmente apresentam pescoço curto, circunferência cervical alargada, excesso de gordura na região submentoniana e osso hióide deslocado inferiormente.

As alterações da oclusão dentária (mordida cruzada, aberta, má oclusão), presença de pálato ogival e estreitamento lateral da maxila podem ocasionar crescimento inadequado da maxila ou da mandíbula.

Os tecidos moles (volume da língua principalmente), ou hipodesenvolvimento da estrutura óssea bimaxilar são anatomias desproporcianais da cavidade bucal. Neste caso aplica-se a Classificação de Mallampati modificada.

Em posição sentada e abertura bucal máxima com a língua relaxada, observa-se a dimensão que a orofaringe está exposta, sendo estão classificada de I a IV, conforme visualização maior ou menor do bordo livre do palato mole em relação à base da língua.

Para saber se tem chances de vir a roncar ou se já ronca e/ou tem apnéia, abra a boca em frente ao espelho e veja com qual das figuras sua cavidade bucal se parece.

Os indivíduos com Classificação de Mallampati modificada IV têm uma grande possibilidade de roncar e vir a desenvolver a apnéia, especialmente se ganharem peso. O mesmo se aplica para os indivíduos classe III, porém, numa menor proporção.